医保医疗“双向奔赴”　看病就医“打包付费”

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2024-11-13 16:13:29 来源：大视野融媒网关灯

（大视野新闻网讯白雪敏）山西晚报记者日前从大同市医保局获悉：为进一步深化医保支付方式改革，减轻参保群众就医负担，该市积极推进DRG付费（按疾病诊断相关分组付费），激励医疗机构提高诊疗水平，更好为患者服务。截至目前，该市110家医院开展DRG实际付费，覆盖一级以上有住院服务符合条件的医院，住院病种按DRG付费覆盖率为93.91%，医保基金按DRG付费支出达到94.9%。

　　我国传统的医保支付方式是按项目付费，根据诊疗过程中用到的所有药品、医疗服务项目、医用耗材，用多少结算多少，患者和医保基金根据实际费用分别承担各自需要支付的部分。近年来，随着人民群众生活水平的不断提高，看病就医的刚性需求逐渐释放，传统支付方式的弊端越来越明显，容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为。
　　DRG付费通过对疾病诊疗分组实行“打包付费”，是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。具体做法是，根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系，再以此为基础进行支付。在DRG付费模式下，可倒逼医疗机构规范医疗行为，引导医护人员在临床路径的基础上开展合理检查、治疗和用药，优先使用国家集采药品、耗材，合理规范控费，参保人员负担也会明显减轻。
　　2019年大同市被确定为DRG付费省级试点城市，目前已逐步建立了DRG付费政策体系，全市DRG付费医院住院基金实行区域总额预算，通过“结余留用、合理超支分担”的风险分担机制，激励医疗机构主动规范医疗服务行为，提升控制成本的内生动力，促进分级诊疗，让医保和医疗“相向而行”。同时，精准施策，持续提升DRG付费精细化水平，普通病组执行同级同价；分级诊疗病组执行同城同价；激励病组执行单独支付标准。
　　为了使有限的医保基金能够更好利用，大同市执行全省统一的DRG分组方案，通过权重谈判协商方式动态调整支付标准。2024年邀请21家医疗机构的97名学科带头人及临床专家参与谈判，重点围绕二、三级医院和内外科分歧较大的重点病组进行论证。在26个MDC（医学诊断分类）组740个细分组中，协商谈判13个MDC组，涉及539个细分组，通过专家自主博弈，在合理范围内对各病组权重进行动态调整，共调整病组182个，其中权重上调102个、下调80个，调整后的标准更加准确反映医疗资源消耗程度，病种权重更贴合医疗实际。
　　2024年1-9月，大同市DRG付费医疗机构结算病例199097例，按DRG支付医保基金9.88亿元，与传统按项目付费相比，医疗机构实现顺差1.35亿元。

来源：山西新闻网

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编辑：白雪敏

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